PDF متن کامل مقاله

خانم 58 ساله‌اي با دوره‌هاي متناوب تپش قلب به بخش اورژانس مراجعه مي‌کند. اين خانم حالت تپش قلبي را توصيف مي‌کند که معمولا کمتر از 5 دقيقه طول مي‌کشد و همراه با حس «مرگ قريب‌الوقوع»، تعريق و بي‌حسي در هر دو دست است. او نمي‌تواند افتراق دهد که آيا اين ضربان منظم است يا نامنظم، و تاکنون احساس ضربه‌هاي منظم و سريع در ناحيه گردن نداشته است. اين وضعيت بيمار با سنکوپ يا حالت پيش‌سنکوپ همراهي ندارد. بيمار سابقه اختلال هراس دارد، اما در حال حاضر از ساير جهات سالم است و هيچ دارويي مصرف نمي‌کند. تعداد ضربان قلب و ريتم آن طبيعي است و همچنين ساير معاينات فيزيکي و نوار قلب 12 اشتقاقي وي طبيعي هستند...

چرا معاينه فيزيکي براي تپش قلب مهم است؟

تپش قلب، احساس ناخوشايند و معمولاً هشدار دهنده از وجود ضربان قلب است که شايع بوده، در بيماران سرپايي شيوعي در حدود 16 دارد و از آنجايي که تشخيص‌هاي افتراقي زيادي دارد، يک چالش باليني به حساب مي‌آيد (جدول 1). تپش قلب ممکن است به دليل تغيير يا حالت غيرطبيعي ريتم قلبي مثل آريتمي (ضربان قلب غيرطبيعي، بي‌نظم و مختل)، افزايش نامتناسب سرعت ريتم سينوسي طبيعي، يا به دليل افزايش حساسيت فرد از احساس ضربان قلب ايجاد مي‌شود.

در يک مطالعه، بيماري قلبي اوليه (43)، اختلال اضطرابي و اختلال هراس (31) شايع‌ترين علل مسبب تپش قلب در بيماراني بودند که به اين دليل در بيمارستان بستري مي‌شدند، به بخش اورژانس و يا درمانگاه مراجعه مي‌کردند. در ميان بيماران مبتلا به بيماري قلبي، در 91 موارد تپش قلب مربوط به آريتمي قلبي بوده است. بنابراين احتمال پيش‌آزمون آريتمي قلبي در جمعيت بيماران مشابه 39 خواهد بود. در 2 مطالعه ديگر، 19 از بيماران دچار تپش قلب، آريتمي قابل‌توجهي از نظر باليني داشتند.

از آنجايي که تعداد کمي از بيماران هنگامي که توسط پزشک معاينه مي‌شوند، تپش قلب دارند، چالش اصلي آن است که ريتم قلبي در هنگام بروز علايم ثبت شود. در حالي که دستگاه‌هاي پايشگر خاصي طراحي شده است تا اين فرايند را تسهيل کنند، بازده تشخيصي آنها بسته به فراواني علايم و همچنين مدت زمان پايش متغير است. همچنين ممکن است آريتمي در افرادي که هيچگونه علامتي ندارند، ايجاد شود. بنابراين وجود آريتمي در آزمون تشخيصي نمي‌تواند با قطعيت بگويد که آريتمي علت علايم بيمار بوده است. براي حصول اطمينان از تشخيص، علايم بيمار بايد با اختلال ريتمي که با الکتروکارديوگرافي نشان داده شده، از نظر زماني همخواني و همراهي داشته باشد. همچنين اگر بيمار به طور مکرر در خلال علايم تيپيک، ريتم و ضربان طبيعي قلب داشته باشد، مي‌توان بيمار را مطمئن کرد که علت تپش قلب او آريتمي نيست.

در حالي که تپش قلب معمولا تظاهر خوش‌خيمي است، ممکن است نشانة يک وضعيت تهديدکننده حيات نيز باشد. نکته مهم‌تر آن که تپش قلب‌هاي راجعه مي‌توانند با ناتواني‌هاي قابل‌توجهي در بيمار شامل ناتواني در انجام امور روزمره منزل يا وظايف شغلي همراه باشد. با اين همه، استفاده از آزمون‌هاي تشخيصي مثل دستگاه‌هاي پايش‌گر و اکوکارديوگرافي براي تمام افراد مبتلا به تپش قلب، هزينه‌بر بوده و ممکن است بازده تشخيصي کمي به دنبال داشته باشد. بنابراين مؤلفان اين مقاله سعي‌ نموده‌اند با انجام مطالعه‌اي سودمندي شرح‌حال و معاينه باليني و نيز نوار قلب روتين در حالت استراحت را به عنوان آزمون‌هاي غربالگري براي شناسايي بيماران مبتلا به تپش قلب که علايم‌شان ممکن است به خاطر آريتمي قلبي باشد (و يا نباشد)، مورد ارزيابي قرار دهند.


چگونه بيمار مبتلا به تپش قلب را ارزيابي کنيم؟

شرح حال بيمار

اکثر خصوصيات جمعيت‌شناختي در شرح ‌حال بيمار و نيز سوابق طبي او، بر روي احتمال وجود آريتمي باليني قابل توجه، تاثير مهمي ندارند. سن بيمار ممکن است مهم باشد چرا که تاکي‌کاردي‌هاي فوق‌بطني، به ويژه آن دسته‌اي که از مسير فرعي ايجاد مي‌شوند (تاکي‌آريتمي‌هاي دهليزي ـ بطني ناشي از ورود مجدد) ممکن است اولين بار در سنين پايين‌تر تجربه شده باشند. در ورزشکاران جوان با تپش قلب بايد ارتباط آريتمي‌هاي قابل‌توجه باليني را با مرگ ناگهاني قلبي مد نظر داشت. فيبريلاسيون دهليزي، فلوتر، تاکي‌کاردي دهليزي و تاکي‌کاردي بطني، معمولا در سنين بالاتر اتفاق مي‌افتند و اغلب با بيماري‌هاي ساختاري قلب همراهي دارند. برخي از آريتمي‌ها از جمله تاکي‌کاردي ناشي از ورود مجدد در گره دهليزي ـ بطني، ممکن است در زنان نسبت به مردان شايع‌تر باشند.

سابقه اختلال هراس نيز بايد بررسي شود. جزييات سابقه خانوادگي تپش قلب بايد ثبت شود، مخصوصاً اگر اعضاي خانواده تشخيص‌هاي ثابت‌شده‌اي از قبيل فيبريلاسيون دهليزي يا کارديوميوپاتي آريتمي‌زاي بطن راست داشته باشند. هر گونه سابقه بيماري پيشين قلبي ممکن است بيمار را مستعد آريتمي‌هاي مهم باليني نمايد که در اين حالت بايد بررسي بيشتري از نظر قلبي صورت گيرد.

بايد از بيماران خواست تا ريتم تپش قلب‌شان را با ضرب بازسازي کنند يا اين که از بين ريتم‌هايي که پزشک ايجاد مي‌کند، يکي را انتخاب کنند تا سرعت و ميزان منظم بودن تپش قلب‌شان معين شود. احساس يک ضربان جاافتاده يا احساس ايستادن قلب و سپس شروع ضربان قلب با حس کوبش، جهش يا لرزش، به ويژه هنگامي که فرد آرام نشسته يا در بستر دراز کشيده و فقط کمي طول مي‌کشد، عموماً به اکستراسيستول بطني يا دهليزي نسبت داده مي‌شود. ضربان قلب غيرمنظم، چه از نظر قدرت و چه از نظر ريتم، که شروع و پايان ناگهاني دارد مي‌تواند نشان‌دهند? فيبريلاسيون دهليزي باشد.

جدول 1. تشخيص‌هاي افتراقي تپش قلب.

آريتمي

به صورت فيبريلاسيون يا فلوتر دهليزي، تاکي‌کاردي ناشي از ورود مجدد در گره دهليزي ـ بطني يا تاکي‌کاردي ورود مجدد دهليزي ـ بطني، تاکي‌کاردي دهليزي، تاکي‌کاردي بطني، انقباضات نارس بطني يا دهليزي، يا تاکي‌کاردي دهليزي چندکانوني



علل زمينه‌ساز عبارتند از اختلالات الکتريکي اوليه يا اختلالات الکتريکي ثانويه به بيماري ساختماني قلب يا بيماري‌هاي طبي همراه


تاکي‌کاردي سينوسي

علل آن عبارتند از پرکاري تيروييد، اختلالات اضطرابي يا هراس، تب، هپيوولمي، مواد محرک مثل قهوه يا الکل، داروها، خونريزي، فئوکروموسيتوم، افت قند خون و ايديوپاتيک


ريتم سينوسي طبيعي

علت، تشديد احساس بيمار نسبت به ضربان قلبش است که دليل نامشخصي دارد



همراهي تپش قلب و پرادراري مي‌تواند نشان‌دهند? تاکي‌کاردي فوق‌بطني باشد چون افزايش فشار دهليزي سبب تحريک ساخت پپتيدهاي ناتريورتيک مي‌شود. احساس ضربات منظم و سريع در گردن ممکن است ناشي از تاکي‌کاردي ورود مجدد در گره دهليزي ـ بطني باشد که در اين حالت، انقباض دهليزها در برابر دريچه‌هاي بست? دهليزي ـ بطني سبب افزايش فشار دهليز راست مي‌شود و خون به داخل سياهرگ اجوف فوقاني پس مي‌زند. حالت «ضرباندار شدن لباس»، به اين معني که حين دوره‌هاي تپش قلب حرکت لباس‌هاي بيمار ديده مي‌شود، مي‌تواند به دليل تاکي‌کاردي ناشي از ورود مجدد در گره دهليزي ـ بطني و تاکي‌کاردي دهليزي ـ بطني ورود مجدد باشد. سنکوپ يا حالت پيش‌سنکوپ مي‌تواند نشان‌دهندة آريتمي‌هاي باليني مهمتري از قبيل تاکي‌کاردي بطني باشد. با اين حال، سنکوپ گاهي از اتساع حاد عروق يا ايجاد ضربان سريع قلب با برون‌ده قلبي پايين که در ابتداي تاکي‌کاردي فوق‌بطني يا در اثر توقف‌هاي انتهايي ناشي مي‌گردد که در اثر تبديل اين ريتم به ريتم سينوسي ديده مي‌شود (به ويژه در بيماران مبتلا به بيماري زمينه‌اي گره سينوسي) شرايطي مثل پرکاري تيروييدي مي‌توانند با تاکي‌کاردي سينوسي يا فيبريلاسيون دهليزي همراه باشند. به طريق مشابه، تپش قلب همراه با تشخيص‌هاي روان‌پزشکي مثل اختلال هراس مي‌تواند به علت تاکي‌کاردي سينوسي باشد. با اين حال ضروري است پيش از انتساب تپش قلب بيمار به مشکلات روان‌شناختي، آريتمي‌هاي باليني مهم را رد کنيم.

شروع تپش قلب به دنبال ازدياد کاته‌کولامين‌ها (مثلا در جريان ورزش) مي‌تواند به معناي تاکي‌کاردي بطني يا تاکي‌کاردي سينوسي باشد که دومي شايع‌تر است. تپش قلبي که به هنگام خواب يا افزايش تون واگ (مثلا هنگام پايان فعاليت بدني) ايجاد مي‌شود، مي‌تواند با فيبريلاسيون دهليزي با واسط? واگ همراه باشد يا با احتمال کمتر از برخي زيرگروه‌هاي نشانگان QT طولاني ناشي شده باشد. ساير عوامل آغازگر تاکي‌کاردي عبارتند از مصرف الکل و کافئين.

هنگامي که بيمار مبتلا به QT طولاني و آريتمي‌هاي مرتبط با آن، با سنکوپ مراجعه مي‌کند، بايد فهرست داروهاي مصرفي وي بررسي شود. داروهايي که QT را طولاني مي‌کنند و بيمار را مستعد آريتمي تورساد دو پوينت و ساير آريتمي‌هاي بطني مي‌کنند، عبارتند از: داروهاي ضد آريتمي، داروهاي ضدميکروبي، آنتي‌هيستامين‌ها، داروهاي روان‌گرا و انواع متنوعي از داروهاي ديگر مثل داروهاي افزايش‌دهنده حرکات روده، ديورتيک‌ها (که سبب کمبود الکتروليتي مي‌شوند) و مهارکننده‌هاي پروتئاز ويروس نقص ايمني انسان.


معاين? فيزيکي

اکثر بيماران مبتلا به تپش قلب حمله‌اي، هنگامي مورد معاينه قرار مي‌گيرند که هيچ علامتي ندارند. هدف از معاينه فيزيکي در اين شرايط، مشخص کردن اختلالات ساختاري قلب است که مي‌توانند بالقوه موجب آريتمي شوند. هنگامي که بيمار داراي تپش قلب است يا پزشک آريتمي بي‌علامتي را تشخيص مي‌دهد، نمودهاي خاصي در معاينه فيزيکي مفيد خواهد بود. وجود نبض نامنظمي که الگوي تکرارشونده هم ندارد (يعني نامنظمي نامنظم)، وجود کمبود در شمارش نبض (يعني تعداد نبض کمتر در مچ دست نسبت به ضربان جلوي سينه و نوک قلب) يا شدت متغير صداي اول قلبي در سمع، همگي يافته‌هايي هستند که از فيبريلاسيون دهليزي خبر مي‌دهند. اين يافته‌ها ناشي از تغيير حجم ضربه‌اي در هر ضربان قلب است که طي فيبريلاسيون دهليزي اتفاق مي‌افتد. وجود امواج A قله‌اي (cannon) در ثبت فشار وريد ژوگولار نشان‌دهنده‌ آريتمي‌هايي است که با گسستگي انقباض دهليز و بطن همراهي دارد (مانند تاکي‌کاردي بطني). موج A قله‌اي، موج واضحي است که به علت انقباض دهليز راست در مقابل دريچه سه لتي بسته در فشار وريد ژوگولار اتفاق مي‌افتد.


آزمون‌هاي تشخيصي

نوار قلب 12 اشتقاقي استاندارد، آزمون تشخيصي اوليه در بيمار مبتلا به تپش قلب است که مي‌تواند وجود آريتمي را مشخص کند يا اختلال زمينه‌اي الکتريکي يا ساختماني را که سبب آريتمي شده است، نشان دهد. بيماري که در نوار قلب داراي اختلال ساختماني يا الکتريکي است، نياز به بررسي بيشتر براي يافتن علت قلبي تپش قلب دارد.

دستگاه پايشگر باليني حوادث قلبي در حقيقت نوعي پايشگر هولتر است که به طور مداوم و همزمان 2 يا 3 اشتقاق قلبي را ثبت مي‌کند. پس از پايان يافتن زمان پايش (معمولا 48-24 ساعت) داده‌ها از نظر وجود آريتمي تحليل مي‌شوند و از نظر تطابق زماني با علايمي که توسط بيمار ثبت شده‌اند، بررسي مي‌شوند. پايشگر هولتر آريتمي‌هاي بي‌علامت را کشف مي‌کند و حتي مي‌تواند آريتمي‌هاي بيماراني را که قادر به فشردن تکمه دستگاه نيستند (مثلا در جريان سنکوپ) را نيز ثبت کند. خيلي اوقات ممکن است بيمار طي مدت پايش، علايم معمول خود را تجربه نکند که آزمون در اين صورت غيرتشخيصي خواهد بود.

امکان پوشيدن دستگاه‌هاي ثبت‌کننده حوادث قلبي گذرا به طور مداوم (ثبت‌کننده‌هاي حلقه‌اي) يا فقط در هنگام بروز علايم وجود دارد. اين ثبت‌کننده‌ها پايش الکتروکارديوگرافيک را از هنگامي که توسط بيمار فعال شوند، براي چندين دقيقه ذخيره مي‌کنند و از اين رو نمي‌توانند آريتمي‌هاي بي‌علامت يا آريتمي‌هايي را که به همراه از دست رفتن هوشياري هستند، ثبت نمايند. ثبت‌کننده‌هاي حلقه‌اي جديد پايش الکتروکارديوگرافيک مداوم و بدون تاخير زماني (real-time) را در بيمار سرپايي ممکن مي‌سازند و مي‌توانند به طور خودکار آريتمي‌هاي بي‌علامت را ثبت کنند (علاوه بر مواردي که توسط خود بيمار فعال مي‌شوند). ثبت‌کننده‌هاي حوادث قلبي گذرا، امکان پايش طولاني‌مدت (هفته‌ها تا ماه‌ها) را در بيماراني که علايم ناشايع دارند، فراهم مي‌آورند. اين دستگاه‌ها ممکن است ويژگي بالاتري داشته باشند زيرا بيمار آنها را حين بروز علايم فعال مي‌کند. مخصوصاً پايشگرهاي حلقه‌اي (loop)،اطلاعات مربوط به دور? زماني مشخصي از قبل از زمان فعال‌سازي توسط بيمار را هم ذخيره مي‌کنند و بنابراين مي‌توانند به شناسايي توالي شروع آريتمي کمک کنند. اين داده‌هاي ذخيره شده را مي‌توان به کمک خط تلفن براي بررسي توسط پزشک ارسال کرد.

بررسي الکتروفيزيولوژيک نوعي آزمون تهاجمي براي بررسي سيستم هدايت الکتريکي قلب است. گرچه اين آزمون اغلب براي اهداف تشخيصي و درماني در بيماران مبتلا به آريتمي شناخته شده يا آنهايي که سنکوپ داشته يا پس از مرگ قلبي احيا شده‌اند، استفاده مي‌شود، گاهي هم از آن به عنوان آزمون تشخيصي در بيماران دچار تپش قلب که شک قوي به زمينه قلبي وجود دارد، استفاده مي‌شود.

آزمون ورزش با دستورالعمل استاندارد بروس (Bruce) ممکن است در بيماراني که به طور معمول تپش قلب‌شان به هنگام فعاليت بدني ايجاد مي‌شود يا با ايسکمي قلبي برانگيخته مي‌شود، مفيد باشد.

وقتي تپش قلب به طور ناشايع اتفاق مي‌افتد و يا همراه حوادث مهمي از قبيل سنکوپ است که امکان ثبت آن توسط ثبت‌کننده‌هاي حوادث قلبي گذرا وجود ندارد، مي‌توان از ثبت‌کننده‌هاي حلقه‌اي قابل کاشت (زير پوست ناحي? پارااسترنال چپ) استفاده کرد و نوار قلب بيمار را براي دوره‌هاي طولاني‌تر (ماه‌ها تا سال‌ها) به طور مداوم ثبت نمود. بيماران زمان‌هاي بروز علايم خود را در يک دفترچ? يادداشت مي‌نويسند تا ارتباط زماني بين بروز علايم و بروز آريتمي مشخص شود. اين دستگاه مي‌تواند توسط فعال‌کنند‌ه خارجي نيز فعال شود.

اکوکارديوگرافي مي‌تواند اختلالات ساختماني قلب را که ممکن است زمينه‌ساز آريتمي باشند، شناسايي کند. وجود چنين اختلالي احتمال بروز آريتمي حايز اهميت از نظر باليني را افزايش مي‌دهد و نياز به بررسي بيشتر را گوشزد مي‌کند ولي بايد توجه داشت که ثابت نمي‌کند تپش قلب بيمار ثانويه به آريتمي روي مي‌دهد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۳

نوشته شده توسط دکتر علی بهشتی   | سه شنبه بیستم اردیبهشت 1390 | لینک ثابت |



همایش ها: دانشجویی | پرستاری | قلب | زنان | پوست | دارویی | چشم | روانپزشکی | اطفال | نورولوژی
متن ها: مقالات پزشکی | مهارت های پزشکی | روش های پزشکی | تجهیزات پزشکی | خبرهای پزشکی
موضوع ها: قلب | زنان | اطفال | چشم | پوست | نورولوژی | ارتوپدی | عفونی
خواندنی ها: نظرسنجی ها | وبلاگ ها | نکته ها | دانستنی ها | گالری ها

دارویی: تاییدیه های ۲۰۱۳ | تاییدیه های ۲۰۱۲ | تاییدیه های ۲۰۱۱
مدیاها: فیلم های پزشکی | تصاویر پزشکی گزارش های پزشکی

آخرین مطالب پزشکی بالینی


اینستاگرام همایش های پزشکی


           
           
Health Top  blogs film, congress, case report Google Analytics Alternative Health Blog Directory

آخرین اخبار وزارت بهداشت
آخرین اخبار سلامت
 

Page Rank blog links