X
تبلیغات
پزشکی بالینی - مونونوکلئوز عفوني

PDF متن کامل مقاله

دختري 16 ساله که پيش از اين سالم بوده است، با شرح حال چند روزه از تب، گلودرد و ضعف مراجعه مي‌کند. وي بسيار خسته به نظر مي‌رسد و دماي بدن 39 درجه سانتي‌گراد دارد. در معاينه باليني اريتم منتشر حلق همراه با لوزه‌هاي نسبتا بزرگ و وجود چندين گره لنفاوي گردني قدامي و خلفي بزرگ و حساس به لمس، قابل توجه است. اين بيمار را چگونه بايد درمان کرد؟....

مشکل باليني

مونونوکلئوز عفوني، يک سندرم باليني است که بيش از همه با عفونت اوليه ويروس اپشتاين- بار(EBV) همراهي دارد. EBV يک هرپس ويروس گاما با ژنوم DNA دورشته‌اي به اندازه Kb 172 است. عفونت طبيعي EBV تنها در انسان رخ مي‌دهد و موجب آلودگي در تمام طول عمر مي‌شود. هر چند که اکثريت قريب به اتفاق موارد مونونوکلئوز عفوني طي عفونت اوليه EBV رخ مي‌دهند اما سندرم مونونوکلئوز عفوني در افراد مبتلا به عفونت مزمن پس از ايجاد کمبود لنفوسيت‌هاي T به واسطه آنتي‌بادي‌هاي مونوکلونال عليه CD3 نيز مشاهده شده است.

بررسي‌هاي سرواپيدميولوژي نشان مي‌دهد که بيش از 95 از بزرگسالان در سرتاسر دنيا مبتلا به عفونت EBV هستند. در کشورهاي صنعتي و گروه‌هاي اقتصادي- اجتماعي بالاتر، نيمي از جمعيت در سنين 5-1 سالگي دچار عفونت اوليه EBV مي‌شوند و درصد عمده ديگري نيز در دهه دوم عمر آلوده مي‌گردند. عفونت‌هاي اوليه EBV در سال اول زندگي نادر هستند که اين امر احتمالا به دليل شيوع بالاي مثبت بودن سرولوژيک در مادر و اثر محافظت‌کننده انتقال غير فعال آنتي‌بادي از مادر است. در کشورهاي در حال توسعه و گروه‌هاي اقتصادي- اجتماعي پايين‌تر، اغلب عفونت‌هاي EBV در ابتداي کودکي رخ مي‌دهند. عفونت‌هاي اوليه در کودکان خردسال‌تر اغلب به صورت يک ناخوشي غيراختصاصي تظاهر مي‌کنند و علايم تيپيک مونونوکلئوز عفوني ناشايع‌ هستند.

مونونوکلئوز عفوني بيش از همه کساني را مبتلا مي‌سازد که طي دهه دوم عمر يا پس از آن دچار عفونت اوليه EBV مي‌شوند. از آنجا که وضعيت اقتصادي و بهداشتي طي دهه‌هاي اخير بهبود يافته است، عفونت EBV در اوايل کودکي شيوع کمتري دارد و کودکان بيشتري در هنگام رسيدن به سنين نوجواني مستعد ابتلا هستند. براي مثال، ميزان شيوع سرولوژيک در ميان کودکان 9-5 ساله در شهر‌نشينان ژاپني از 80 در سال 1990 به 59 طي سال‌هاي 1999-1995 رسيد. بروز کلي مونونوکلئوز عفوني در ايالات متحده حدود 500 مورد به ازاي هر000/100 نفر در سال و بيشترين بروز در گروه سني 24-15 ساله است. مجموعا 75-30 تازه‌واردين به کالج‌ها از نظر EBV سرونگاتيو هستند. هر ساله، تقريبا 20-10 از افراد مستعد دچار عفونت مي‌شوند و مونونوکلئوز عفوني در 50-30 از اين افراد ايجاد مي‌شود. چرخه ساليانه يا تغييرات فصلي واضحي از نظر بروز اين بيماري وجود ندارد و استعداد ابتلا در جنس خاصي مشاهده نشده است.


پاتوژنز مونونوکلئوز عفوني

انتقال EBV عمدتا از طريق مواجهه با بزاق عفوني و اغلب در نتيجه بوسيدن و در موارد کمتري به روش انتقال جنسي صورت مي‌گيرد. دوره نهفتگي، از زمان مواجهه اوليه تا شروع علايم، 50-30 روز تخمين زده مي‌شود. عفونت ليتيک سلول‌هاي اپي‌تليال حفرات لوزه‌اي، لنفوسيت‌هاي B يا هر دو، موجب تکثير ويروسي و ميزان بالاي انتشار بزاقي مي‌شود که طي سال اول عفونت کاهش مي‌يابد اما براي همه عمر باقي مي‌ماند. لنفوسيت‌هاي B حافظه‌اي دچار عفونت نهفته وارد گردش خون سيستميک مي‌شوند و به صورت ذخاير ويروسي براي همه عمر عمل مي‌کنند. چنين لنفوسيت‌هايي به طور گذرا تنها گروه بسيار خاصي از ژن‌هاي EBV را بروز مي‌دهند و بدين ترتيب تا حد زيادي از ديد سلول‌هاي پايش‌گر ايمني مخفي مي‌مانند. پاسخ‌هاي شديد به EBV در بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني توسط لنفوسيت‌هاي CD4+ و CD8+ ايجاد مي‌شوند. شواهد نشان مي‌دهند که اين پاسخ‌هاي ايمني سلولي، عفونت اوليه EBV را محدود و عفونت مزمن را کنترل مي‌کنند اما ممکن است در ايجاد علايم مونونوکلئوز عفوني نقش داشته باشند.


سير طبيعي و عوارض مونونوکلئوز عفوني

اغلب بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني بدون عارضه بارزي بهبود پيدا مي‌کنند. توصيف‌هاي منتشرشده از سير طبيعي مونونوکلئوز عفوني بسته به تفاوت در جوامع مورد مطالعه، معيارهاي تشخيص مونونوکلئوز عفوني و روش‌هاي به‌کاررفته، تفاوت دارند. مطالعات آينده‌نگر نشان مي‌دهند که اغلب يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي طي يک ماه پس از تشخيص بهبود مي‌يابند اما آدنوپاتي‌گردني و ضعف ممکن است کندتر بهبود پيدا کنند. هر چند که تداوم ضعف (به مدت حداقل 6 ماه) همراه با اختلال کارکرد توصيف شده است اما اغلب بيماران طي 3-2 ماه به فعاليت معمول خود بازمي‌گردند.

مونونوکلئوز عفوني ممکن است با عوارض حاد متعددي همراه باشد. عوارض هماتولوژيک که در 50-25 از موارد مونونوکلئوز عفوني مشاهده شده‌اند، عموما خفيف و شامل آنمي ‌هموليتيک، ترومبوسيتوپني، آنمي ‌آپلاستيک، پورپوراي ترومبوتيک ترومبوسيتوپنيک يا سندرم هموليتييک اورميک و انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC) هستند. عوارض نورولوژيک که در 5-1 از موارد رخ مي‌دهند شامل سندرم گيلن- ‌باره، فلج عصب فاسيال، مننگوآنسفاليت، مننژيت آسپتيک، ميليت عرضي، نوريت محيطي، سربليت و نوريت اپتيک هستند. ساير عوارض نادر اما بالقوه مرگبار، پارگي طحال (در 1-5/0 از موارد) و انسداد راه‌هاي هوايي (در 1موارد) در اثر هيپرپلازي لنفوييد و ادم مخاطي را شامل مي‌شوند.

هر چند که عفونت اوليه EBV به ندرت کشنده است اما عفونت برق‌آسا (فولمينانت) ممکن است رخ دهد. EBV از علل عفوني شايع لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک است که از نظر باليني با تب طول‌کشيده، لنفادنوپاتي، هپاتواسپلنومگالي، بثور پوستي، اختلال کارکرد کبد و سيتوپني مشخص مي‌شود. در يک مطالعه ملي در ژاپن، بروز لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک 1 مورد در هر 000/100 نفر تخمين زده شد که نيمي از تمام موارد آن با EBV مرتبط بود. لنفوهيسيتوسيتوز هموفاگوسيتيک ناشي از EBV در نوزادان، کودکان و بزرگسالان همگي مشاهده مي‌شود اما 80 موارد در کودکان 14-1 ساله رخ مي‌دهد. نقايص ژنتيکي در مسيرهاي سيتوتوکسيسيته سلولي و تنظيم نابجاي پاسخ‌هاي التهابي در برخي نوزادان و کودکان مبتلا به لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک مشخص شده است.

بيماران مذکر مبتلا به سندرم لنفوپروليفراتيو وابسته به X، طبيعي به نظر مي‌رسند مگر اينکه مبتلا به عفونت اوليه EBV شوند که منجر به مونونوکلئوز عفوني بسيار شديد يا کشنده مي‌گردد. هيپوگاماگلوبولينمي، لنفوم سلول B يا هر دو اغلب در بازماندگان رخ مي‌دهند. ژن مسوول سندرم لنفوپروليفراتيو وابسته به X شناسايي شده است که يک پروتئين 128 اسيد آمينه‌اي را رمزدهي مي‌کند و نقش مهمي در مسيرهاي انتقال سيگنال در لنفوسيت‌‌هاي T ايفا مي‌نمايد.


راهبردها و شواهد

تشخيص

گلودرد و ضعف و بي‌حالي، شايع‌ترين علايم تظاهر مونونوکلئوز عفوني هستند. فارنژيت (که معمولا تحت حاد است)، تب و لنفادنوپاتي، ترياد کلاسيک نشانه‌هاي تظاهرکننده را تشکيل مي‌دهند. پتشي روي کام، ادم پره‌اربيتال و بثور پوستي شيوع کمتري دارند. اسپلنومگالي به طور متغيري در معاينه يافت مي‌شود (در 65-15 از موارد) اما در اغلب موارد در سونوگرافي مشاهده مي‌گردد. زخم‌هاي واژينال ممکن است در بيماران مونث وجود داشته باشند.

فارنژيت تا 6 از کل موارد ويزيت‌هاي سرپايي را تشکيل مي‌دهد. ويژگي‌هايي که ممکن است در افتراق فارنژيت ناشي از مونونوکلئوز عفوني از فارنژيت ناشي از ساير علل سودمند باشند در جدول 1 فهرست شده‌اند. عفونت با استرپتوکوک گروه A، شايع‌ترين علت باکتريال فارنژيت است که 30-15 از موارد فارنژيت در کودکان و 10 از موارد فارنژيت در بزرگسالان را ايجاد مي‌کند و بيشترين بروز آن در ميان کودکان 15-5 ساله است. افتراق عفونت ناشي از استرپتوکوک گروه A از مونونوکلئوز عفوني اهميت دارد چرا که درمان آنتي‌بيوتيکي در موارد فارنژيت ناشي از استرپتوکوک گروه A ضروري است تا از ايجاد تب روماتيسمي جلوگيري ‌کند، عوارض چرکي را کاهش دهد و ميزان واگيري را کم کند. درمان ممکن است تا حدي علايم باليني را بهبود بخشد و سير باليني را کوتاه کند. بدين ترتيب، منطقي است که بيماران مشکوک به مونونوکلئوز عفوني را از نظر ابتلا به عفونت استرپتوکوک گروه A، با سواب حلق و آزمون آنتي‌ژني سريع يا کشت، غربالگري کنيم. هر چند که مواردي از عفونت همزمان استرپتوکوک گروه A و مونونوکلئوز عفوني گزارش شده‌اند اما شيوع واقعي اين موارد مشخص نيست چرا که آزمون آنتي‌ژني سريع يا کشت مثبت از نظر استرپتوکوک در يک بيمار مبتلا به مونونوکلئوز عفوني ممکن است نشان‌دهنده کلونيزاسيون باشد. بثور موربيلي‌فرم در بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني که با آموکسي‌سيلين يا آمپي‌سيلين (تا 95 از بيماران درمان‌شده با اين داروها) و ساير آنتي‌بيوتيک‌هاي بتالاکتام (60-40) درمان شده‌اند، مشاهده مي‌گردد. اين امر بايد در هنگام تجويز آنتي‌بيوتيک در بيماران مشکوک به مونونوکلئوز عفوني در نظر گرفته شود.

تشخيص‌هاي افتراقي سندرم‌هاي مونونوکلئوز (که با فارنژيت، لنفادنوپاتي و ضعف مشخص مي‌شوند) محدودتر و شامل عفونت

جدول1. تشخيص‌هاي افتراقي فارنژيت


عامل بيماريزا
گروه سني درگير
فصل+
تشخيص‌هاي مرتبط و ويژگي افتراق‌دهنده++
ويروس‌هاي تنفسي

رينوويروس


همه افراد


پاييز و بهار


سرماخوردگي


کوروناويروس


کودکان


زمستان


سرماخوردگي


ويروس آنفلوانزا


همه افراد


زمستان و بهار


آنفلوانزا


آدنوويروس


کودکان، نوجوانان و جوانان


تابستان (شيوع ناگهاني) و زمستان


تب حلقي- ملتحمه‌اي


ويروس پاراآنفلوانزا


کودکان خردسال


هر فصلي


تب، لرز، کروپ


ساير ويروس‌ها

ويروس اپشتاين- بار


نوجوانان و جوانان


هر فصلي


مونونوکلئوز عفوني(80)


سيتومگالوويروس


نوجوانان و جوانان


هر فصلي


مونونوکلئوز هتروفيل آنتي‌بادي منفي (7-5)

فارنژيت خفيف يا بدون فارنژيت، هپاتيت بدون يرقان

ويروس هرپس سيمپلکس


کودکان


هر فصلي


ژنژيواستوماتيت


کوکساکي ويروس A


کودکان


تابستان


هرپانژين، بيماري دست و پا و دهان


ويروس نقص ايمني انساني(HIV)


نوجوانان و جوانان


هر فصلي


آنتي‌بادي‌ هتروفيل منفي(کمتر از 1)

ضايعات مخاطي پوستي، بثور، اسهال

هرپس ويروس انساني 6


نوجوانان و جوانان


هر فصلي


آنتي‌بادي هتروفيل منفي (کمتر از 10)


باکتري‌ها

استرپتوکوک گروه A


کودکان مدرسه‌اي، نوجوانان و جوانان


زمستان و اوايل بهار


بثور مخملکي، بدون هپاتواسپلنومگالي


استرپتوکوک گروه C و G


کودکان مدرسه‌اي، نوجوانان و جوانان


زمستان و اوايل بهار


بثور مخملکي


آرکانوباکتريوم هموليتيکوم


نوجوانان و جوانان


پاييز و زمستان


بثور مخملکي


آرکانوباکتريوم ديفتريه



پاييز و زمستان


ميوکارديت لوزه‌اي پسودومامبرانو


نايسريا گنوره‌آ


نوجوانان و بزرگسالان


هر فصلي


تونسيليت


مايکوپلاسما پنومونيه


کودکان مدرسه‌اي، نوجوانان و بزرگسالان


هر فصلي


پنوموني، برونشيت


انگل‌ها

توکسوپلاسما گوندي


نوجوانان و بزرگسالان



آنتي‌بادي هتروفيل منفي‌ (کمتر از 3)، لنفادنوپاتي‌هاي قدامي کوچک و غير حساس به لمس


+ فصل، تنها در مورد آب و هواي معتدل مصداق دارد

++ اعداد داخل پرانتز نشان‌دهنده درصد موارد مونونوکلئوز ناشي از عامل بيماريزاي مورد نظر است.


اوليه با ويروس نقص ايمني انساني(HIV)، هرپس ويروس انساني 6 (HHV-6)، سيتومگالوويروس يا توکسوپلاسما گوندي هستند. يافته‌هاي آزمايشگاهي شايع در بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني شامل لنفوسيتوز بارز (بيش از 50 لکوسيت‌ها) همراه با وجود لنفوسيت‌هاي آتيپيک است (شکل1). يافتن حداقل 10 لنفوسيت آتيپيک در لام خون محيطي در بيمار دچار مونونوکلئوز، حساسيت 75 و ويژگي 92 براي تشخيص مونونوکلئوز عفوني دارد. سطح آمينوترانسفرازها ممکن است در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان افزايش‌يافته باشد اما هيپربيلي‌روبينمي و يرقان شايع نيست.

عفونت اوليه EBV موجب فعاليت گروه ناهمگوني از آنتي‌بادي‌هاي هتروفيل (IgM) در گردش مي‌شود که عليه آنتي‌ژن‌هاي ويروسي توليد مي‌شوند و با آنتي‌ژن‌هاي پيداشده در گلبول‌هاي قرمز گوسفند و اسب واکنش متقاطع دارند. آزمون‌هاي سريع (monospot) از نظر اين آنتي‌بادي‌هاي هتروفيل، براي غربالگري بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني به کار مي‌روند. آزمون‌هاي آنتي‌بادي هتروفيل در 25 از بيماران طي هفته اول و در 10-5 از بيماران طي هفته دوم يا پس از آن منفي هستند. هنگامي که آنتي‌بادي‌ها وجود داشته باشند، ممکن است به مدت يک سال يا بيشتر مثبت بمانند. آزمون‌هاي آنتي‌بادي هتروفيل تنها در 50-25 از کودکان زير 12 سال مثبت هستند. در حضور علايم مونونوکلئوز، آزمون آنتي‌بادي هتروفيل مثبت، حساسيت حدود 85 و ويژگي حدود 94 براي تشخيص مونونوکلئوز عفوني دارد. آزمون‌هاي آنتي‌بادي‌ هتروفيل معمولا در

بيماراني که دچار سندرم مونونوکلئوز ناشي از عفونت اوليه با سيتومگالوويروس(HHV-6 ،(CMV يا توکسوپلاسما، منفي هستند. آنتي‌بادي‌هاي هتروفيل به ندرت در بيماران مبتلا به عفونت اوليه HIV نوع 1 هم گزارش شده‌اند (در کمتر از 1).

بدين ترتيب، تشخيص مونونوکلئوز عفوني را مي‌توان در اغلب جوانان بر اساس تظاهرات باليني، وجود لنفوسيت‌هاي آتيپيک در لام خون محيطي و آزمون آنتي‌بادي‌ هتروفيل مثبت تاييد کرد. با وجود اين، بيماران داراي عوامل خطر عفونت حاد HIV را بايد با استفاده از آزمون‌هايي که اسيدهاي نوکلئيک HIV را رديابي مي‌کنند، غربالگري کرد. با توجه به پيامدهاي ناگوار جنيني عفونت‌هاي اوليه CMV و توکسوپلاسما، طي بارداري و خطر انتقال HIV از مادر به فرزند، آزمون قطعي (آزمون آنتي‌بادي‌‌ از نظر عفونت EBV، آزمون آنتي‌بادي IgM و اسيد نوکلئيک از نظر عفونت CMV و آزمون اسيد نوکلئيک HIV) در خانم‌هاي باردار مراجعه‌کننده با مونونوکلئوز انديکاسيون دارد. تشخيص قطعي عفونت EBV را مي‌توان با آزمون آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي IgM و IgG عليه آنتي‌ژن‌‌هاي کپسيد ويروسي، آنتي‌ژن‌هاي اوليه و پروتئين‌‌هاي آنتي‌ژن هسته‌اي EBV تاييد کرد (شکل2). پاسخ IgM عليه آنتي‌ژن‌هاي کپسيد ويروسي معمولا در هنگام مراجعه همراه با علايم مشاهده مي‌شود و شواهد چنين پاسخ‌هايي طي 8-4 هفته از بين مي‌رود. آنتي‌بادي‌هاي IgM در ارتباط با عفونت مزمن مشاهده نمي‌شوند بنابراين وجود آنها اساسا براي عفونت اوليه EBV تشخيصي است. تيتر آنتي‌بادي IgG عليه آنتي‌ژن‌هاي کپسيد ويروسي در همان زمان يا بلافاصله بعد از تظاهر مونونوکلئوز عفوني قابل رديابي است و در سرتاسر عمر به ميزان پايين باقي مي‌ماند. به نظر مي‌رسد که IgG عليه پروتئين‌هاي اوليه چرخه ليتيک (مانند آنتي‌ژن D اوليه) همزمان با اوج پاسخ IgM ظاهر شود و پس از پاسخ IgM به حداکثر مقدار خود برسد: آنتي‌بادي‌هاي عليه آنتي‌ژن‌هاي اوليه معمولا 6-3 ماه بعد از شروع مونونوکلئوز عفوني از بين مي‌روند اما در 20 از افراد سالم سال‌ها باقي مي‌مانند. آنتي‌بادي‌هاي IgG عليه آنتي‌ژن‌هاي هسته‌اي EBV معمولا تا چند هفته پس از شروع مونونوکلئوز عفوني قابل رديابي نيستند.


درمان

بر اساس تجربه باليني، مراقبت‌هاي حمايتي در بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني توصيه مي‌شوند. استامينوفن يا داروهاي ضدالتهاب غير استروييدي (NSAID) براي درمان تب، گلودرد و ضعف توصيه مي‌شوند. مصرف مايعات و تغذيه کافي نيز بايد مورد تشويق قرار ‌گيرد. هر چند که استراحت کافي لازم است اما استراحت کامل در بستر ضروري نيست. بيماران ممکن است ميزان زيادي EBV را طي يک سال پس از شروع مونونوکلئوز عفوني در بزاق ترشح کنند اما احتياط خاصي براي جلوگيري از انتقال EBV ضروري نيست چرا که اغلب افراد از نظر EBV، سرم مثبت هستند. اکثر موارد گزارش‌شده پارگي طحال که ترسناک‌ترين عارضه مونونوکلئوز عفوني است، طي 3 هفته پس از تشخيص رخ داده‌اند اما پارگي تا 7 هفته پس از تشخيص هم گزارش شده است. اغلب ورزشکاران آن قدر احساس سلامت نمي‌کنند که تا 3 يا 4 هفته پس از بيماري ورزش کنند. در مجموع، پرهيز از فعاليت از جمله ورزش کردن حداقل به مدت 3 هفته توصيه مي‌شود. در مورد زمان مناسب براي ادامه شرکت در ورزش‌هاي رزمي اتفاق نظر وجود ندارد. معاينه باليني براي تشخيص اسپلنومگالي اغلب قابل اعتماد نيست و هر چند که مي‌توان براي اين کار از سونوگرافي استفاده کرد اما رابطه مستقيمي بين اندازه طحال در بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني و خطر پارگي طحال به اثبات نرسيده است. با توجه به نادر بودن پارگي طحال پس از هفته سوم، يک مقاله مروري جديد پيشنهاد کرده است که بيماران مي‌توانند حداقل 3 هفته پس از شروع علايم يا قطع تب، پس از بهبود علايم و يافته‌هاي باليني يا پس از احساس بهبود به اندازه کافي مجددا به ورزش‌هاي رزمي ادامه دهند.


حيطه‌هاي عدم قطعيت

درمان ضدويروسي مونونوکلئوز عفوني

به تدوين رژيم‌هاي ضد ويروسي براي درمان مونونوکلئوز عفوني توجه زيادي شده است. حداقل 5 کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده در مورد درمان با آسيکلووير در مونونوکلئوز عفوني، کاهش گذراي گسترش اوروفارنژيال ويروس را طي درمان نشان داد‌ه‌اند که البته پس از قطع درمان مجددا بازگشته است. استفاده از آسيکلووير کاهش قابل توجهي در سطح EBV در خون محيطي يا مدت يا شدت علايم باليني ايجاد نمي‌کند. يک مطالعه مقدماتي تصادفي‌شده جديد که والاسيکلووير را با عدم درمان در 20 مرد جوان مبتلا به مونونوکلئوز عفوني مقايسه کرد، کاهش گذراي ريزش اوروفارنژيال EBV را طي درمان و کاهش تعداد و شدت علايم گزارش‌شده را در گروه والاسيکلووير نشان داد؛ اما تفاوتي ميان دو گروه از نظر ميزان بار EBV در خون محيطي وجود نداشت. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده

کور و شاهددار بزرگ‌تري براي تاييد اين نتايج لازم هستند.

يک گزارش جديد در مقايسه با گروه درمان‌نشده، کاهش ميزان لنفوسيت‌هاي B حافظه‌اي آلوده به EBV را در خون محيطي افراد مبتلا به عفونت مزمن EBV که به مدت يک سال با والاسيکلووير درمان شده بودند، نشان داد. تکثير اپي‌زومال EBV طي تکثير هموستاتيک لنفوسيت‌هاي B حافظه‌اي رخ مي‌دهد و اين تکثير اپي‌زومال توسط DNA پلي‌مراز ميزبان ميانجي‌گري مي‌شود و در نتيجه در معرض مهار ضد ويروسي نيست. تکثير ويروسي ليتيک در اوروفارنکس يا پس از فعال شدن مجدد لنفوسيت‌هاي B حافظه‌اي به واسطه DNA پلي‌‌مراز ويروسي ميانجي‌گري مي‌شود که در معرض مهار ضدويروسي است. اين امر نشان مي‌دهد که حفظ ذخيره لنفوسيت‌هاي B حافظه‌اي حداقل تا حدي بستگي به دوره‌هاي جديد تکثير ليتيک EBV دارد. بر اساس داده‌هاي يک ساله، نويسندگان تخمين مي‌زنند که حداقل 11 سال طول مي‌کشد تا درمان روزانه با والاسيکلووير، عفونت EBV را پاکسازي‌ کند.


 

کورتيکواستروييد براي درمان مونونوکلئوز عفوني

برخي پزشکان متبحر، مصرف کورتيکواستروييد را براي درمان مونونوکلئوز عفوني بدون عارضه توصيه کرده‌اند اما داده‌هاي حمايت‌کننده از اين رويکرد محدود هستند. يک مقاله مروري کاکرين هفت کارآزمايي باليني تصادفي‌شده را بررسي کرده که اثربخشي کورتيکواستروييدها را با دارونما (در چهار کارآزمايي) يا ساير مداخلات (در سه کارآزمايي) براي کنترل علايم مقايسه کرده بودند. اغلب اين مطالعات کوچک بودند (94-24 نمونه) و تفاوت‌هاي قابل توجهي ميان معيارهاي تشخيص، رژيم‌هاي کورتيکواستروييد، روش‌هاي تجزيه و تحليل و معيارهاي سنجش پيامد از مقايسه مستقيم نتايج ممانعت مي‌کرد. دو مطالعه، بهبود قابل توجه اوليه گلودرد را (12 ساعت پس از تجويز) در ميان مصرف‌کنندگان کورتيکواستروييد در مقايسه با مصرف‌کنندگان دارونما نشان دادند؛ هر چند که اين اثرات در ويزيت پيگيري باقي نمانده بودند. يک کارآزمايي با مدت کوتاه‌تر، تب را در بيماران درمان‌شده با کورتيکواستروييد در مقايسه با مصرف‌کنندگان دارونما نشان داد. در مجموع مؤلفان اين طور نتيجه‌گيري کردند که شواهد کافي در مورد فوايد باليني مرتبط، براي توصيه به درمان با کورتيکواستروييد وجود ندارد. همچنين متذکر شدند که اطلاعاتي در مورد عوارض بالقوه درمان در دست نيست.

تجارب باليني نشان مي‌دهند که کورتيکواستروييدها در درمان عوارض شديدتر مونونوکلئوز عفوني از جمله انسداد راه‌هاي هوايي، آنمي ‌هموليتيک و ترومبوسيتوپني سودمند هستند هر چند که کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده‌اي که کارآمدي دارو در اين موارد را بررسي کرده باشند، محدودند.


واکسن‌هاي ضد عفونت EBV

اقداماتي در حال انجام است تا واکسن EBV توليد شود. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده با شاهد دارونما در فاز 2 بر روي واکسن زيرواحد گليکوپروتئيني 350، دريافت‌کنندگان واکسن عليه عفونت اکتسابي مصون نشده بودند اما کمتر احتمال داشت که طي عفونت‌ اوليه، علايم مونونوکلئوز عفوني را در مقايسه با بيماران واکسن‌نزده داشته باشند.


درمان اختلالات لنفوپروليفراتيو ناشي از عفونت اوليه EBV

بحث مفصل در مورد درمان اختلالات نادر لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک و سندرم لنفوپروليفراتيو وابسته به X، فراتر از حيطه اين مقاله است. به طور خلاصه، در يک مطالعه گذشته‌نگر روي 20 مورد لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک ناشي از EBV، درمان با اتوپوزايد با کاهش مرگ‌ومير همراه بود. کارآزمايي‌هاي آينده‌نگر در حال حاضر در حال بررسي راهبردهاي درمان لنفوهيستيوسيتوز هموفاگوسيتيک هستند. اين کارآزمايي‌ها، دربرگيرنده شيمي‌درماني (يعني اتوپوزايد، سيکلوسپورين و کورتيکواستروييدها) همراه با پيوند سلول‌هاي بنيادي در موارد مقاوم به درمان دارويي هستند. سندرم لنفوپروليفراتيو وابسته به X را مي‌توان پيش از زايمان تشخيص داد و پيوند زودهنگام مغز استخوان براي درمان اين بيماري توصيه مي‌شود.


عفونت EBV و اختلالات خودايمن يا سرطان

ارتباط ميان عفونت EBV و لنفوم‌ بورکيت يا کارسينوم نازوفارنکس از مدت‌ها پيش شناخته شده است. سابقه مونونوکلئوز عفوني علامت‌دار نيز با افزايش خطر مولتيپل اسکلروز به ميزان دو برابر و لنفوم هوچکين EBV مثبت به ميزان چهار برابر همراه بوده است. کارهاي بيشتري براي مشخص کردن نقش EBV در اين اختلالات ضرورت دارد.

راهکارها

بر اساس اطلاع ما، هيچ گونه راهکار تخصصي براي ارزيابي و درمان مونونوکلئوز عفوني وجود ندارد.


نتيجه‌گيري و توصيه‌‌ها

مونونوکلئوز عفوني بايد در نوجوانان و جواناني (30-10 ساله) که با گلودرد و ضعف مراجعه مي‌کنند، همانند مورد معرفي‌شده در ابتداي مقاله، مورد شک قرار گيرد. نشانه‌هاي شايع شامل تب، لنفادنوپاتي و فارنژيت هستند. بررسي‌هاي آزمايشگاهي که از تشخيص مونونوکلئوز عفوني ناشي از EBV حمايت مي‌کنند شامل لنفوسيتوز مطلق و آتيپيک و آزمون آنتي‌بادي هتروفيل مثبت هستند. در مواردي که تشخيص واضح نيست، ممکن است از آزمون سرولوژيک اختصاصي EBV براي تشخيص قطعي عفونت اوليه EBV استفاده شود. درمان عمدتا حمايتي است، درمان ضد ويروسي توصيه نمي‌شود و کورتيکواستروييدها براي موارد بدون عارضه انديکاسيون ندارند. اغلب بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفوني بدون به جاي گذاشتن عارضه‌اي بهبود مي‌يابند و طي 2 ماه از شروع علايم به فعاليت معمول خود باز مي‌گردند. از آنجا که قسمت عمده‌اي از جمعيت عادي EBV مثبت هستند، احتياط خاصي در برابر آن ضروري نيست.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۶

نوشته شده توسط دکتر علی بهشتی   | یکشنبه یازدهم اردیبهشت 1390 | لینک ثابت |



همایش ها: دانشجویی | پرستاری | قلب | زنان | پوست | دارویی | چشم | روانپزشکی | اطفال | نورولوژی
متن ها: مقالات پزشکی | مهارت های پزشکی | روش های پزشکی | تجهیزات پزشکی | خبرهای پزشکی
موضوع ها: قلب | زنان | اطفال | چشم | پوست | نورولوژی | ارتوپدی | عفونی
خواندنی ها: نظرسنجی ها | وبلاگ ها | نکته ها | دانستنی ها | گالری ها

دارویی: تاییدیه های ۲۰۱۳ | تاییدیه های ۲۰۱۲ | تاییدیه های ۲۰۱۱
مدیاها: فیلم های پزشکی | تصاویر پزشکی گزارش های پزشکی

آخرین مطالب پزشکی بالینی



           
           
Health Top  blogs film, congress, case report Google Analytics Alternative Health Blog Directory Top Sites Fitness

آخرین اخبار وزارت بهداشت
آخرین اخبار سلامت
 

Page Rank blog links