ندول‌هاي منفرد ريوي، يافته‌هاي راديولوژيک شايعي هستند که نوعا به صورت اتفاقي طي راديوگرافي قفسه سينه يا سي‌تي اسکن گردن، قفسه سينه و شکم آشکار مي‌شوند. پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد تصميم‌گيري کنند که ارزيابي و بررسي يک ندول منفرد ريوي را پس از شناسايي چگونه دنبال نمايند. تشخيص‌هاي افتراقي براي ندول‌هاي ريوي شامل علل خوش‌خيم و بدخيم هستند. قطر 8 ميلي‌متر يا بيشتر، تراکم شيشه مات (ground-glass)، حاشيه‌هاي نامنظم، و زمان دو برابر شدن بين يک ماه و يک سال، مطرح‌کننده بدخيمي هستند. کالج پزشکان قفسه سينه آمريکا اخيرا راهکارهايي را براي ارزيابي ندول‌هاي ريوي منفرد، عمدتا بر اساس اندازه ندول و عوامل خطرزا براي سرطان ارايه کرده است. الگوريتم‌هاي ارايه‌شده براي بررسي ضايعات کوچک‌تر از 8 ميلي‌متر و آنهايي که 8 ميلي‌متر يا بزرگ‌تر هستند، روش‌‌هاي پيگيري متفاوتي را توصيه مي‌کنند. از توموگرافي با گسيل پوزيترون(PET) ـ فلورو دي‌اکسي گلوکز مي‌توان به منظور کمک به تصميم‌گيري در مواقعي که احتمال پيش‌آزمون (pretest probability)‌ سرطان و نتايج تصويربرداري متناقض هستند، استفاده کرد. هر بيمار داراي شواهد ندولي با رشد قابل توجه طي مدت پيگيري، بايد تحت بيوپسي قرار گيرد تا علت آن شناسايي شود. دليل منطقي براي پايش دقيق يک ضايعه ريوي که به صورت اتفاقي کشف شده آن است که شناسايي و درمان سرطان ريه در مراحل اوليه ممکن است به کاهش موربيديته و مرگ‌ومير منجر گردد...

ندول‌هاي ريوي منفرد، کدورت‌هاي راديوگرافيک کروي مجزايي هستند که کمتر از 3 سانتي‌متر قطر دارند و توسط پارانشيم ريه احاطه شده‌اند. واژه «ضايعه سکه‌اي» (coin lesion) به طور شايعي مورد استفاده قرار مي‌گيرد، ولي توصيه نمي‌شود چرا که به يک ساختار مسطح اشاره دارد. ندول‌هاي ريوي منفرد ممکن است به طور اتفاقي در بررسي‌هاي تصويربرداري گردن، اندام‌هاي فوقاني، سينه و شکم بافت شوند و به طور تخميني در 2/0-09/0 تمام تصاوير راديوگرافي قفسه سينه مورد توجه قرار مي‌گيرند. با افزايش استفاده از سي‌تي اسکن، ندول‌هاي ريوي منفرد بيشتر شناسايي مي‌شوند و اين به علت وضوح نسبتا بالاتر اين روش در مقايسه با راديوگرافي است. در يک مطالعه درباره غربالگري سرطان ريه با سي‌تي اسکن در بيماران سيگاري، 13 بيماران در ابتداي مطالعه ندول‌هاي ريوي بزرگ‌تر از 5 ميلي‌متر داشتند. مطالعه ديگري که شامل سي‌تي اسکن تمام بدن به منظور غربالگري در بزرگسالان بود، ندول‌هاي ريوي را در 8/14 از تمامي اسکن‌ها نشان داد، اگرچه اين ميزان شامل ندول‌هاي کوچک‌تر از 5 ميلي‌متر نيز بود. در مجموع، شيوع تخميني ندول‌هاي ريوي منفرد در منابع مختلف بين 51-8 متغير است.

کالج پزشکان قفسه سينه آمريکا(1) (ACCP) غربالگري سرطان ريه را نه براي عموم جمعيت و نه براي سيگاري‌ها توصيه نمي‌کند زيرا نشان داده نشده است که اين کار از مرگ‌ومير پيشگيري ‌به عمل مي‌آورد. دليل منطقي براي پايش دقيق يک ضايعه کشف‌شده به صورت اتفاقي (بسيار شبيه منافع تئوريک غربالگري سرطان ريه) آن است که شناسايي و درمان سرطان ريه در مراحل ابتدايي ممکن است در مجموع به پيامدهاي بهتري منجر شود.


مشخصات ندول‌ها

اگرچه علل متنوعي براي ندول‌هاي ريوي منفرد وجود دارد، قدم باليني اوليه بايد تعيين خوش‌خيم يا بدخيم بودن ضايعه باشد. علل خوش‌خيم شايع شامل گرانولوم‌هاي عفوني و هامارتوم‌ها هستند، در صورتي که علل بدخيم شايع سرطان اوليه ريه، تومورهاي کارسينوييد و متاستازهاي ريه را شامل مي‌شوند (جدول 1). خصوصيات راديولوژيک نظير اندازه، مورفولوژي و سرعت رشد، اغلب به تعيين احتمال بدخيمي کمک مي‌کنند (جدول 2). در بررسي 7 مطالعه مقايسه‌کننده اندازه و فراواني بدخيمي‌ ندول‌ها، ضايعات با قطر کمتر از 5 ميلي‌متر، 10-5 ميلي‌متر و بزرگ‌تر از 2 سانتي‌متر به ترتيب، ميزان بدخيمي کمتر از 1، 28-6 و 82-64 داشتند. خصوصيات مورفولوژيک ندول‌ها که با احتمال بدخيمي همبستگي داشتند شامل تراکم، حاشيه و کلسيفيکاسيون بودند. عموما ضايعات متراکم توپر با احتمال کمتري نسبت به ضايعاتي که با کدورت «شيشه مات» مشخص مي‌شوند بدخيم هستند. يک مطالعه با بيش از 000/13 بيمار نشان داد که 26 ضايعات عمدتا توپر بدخيم بودند، در حالي که 73 از کدورت‌هاي غيرتوپر و عمدتا با نماي شيشه مات بدخيم بودند. مطالعه ديگري نشان داد که وجود حاشيه‌هاي نامنظم با افزايش 4 برابري در احتمال بدخيمي همراه است و ندول‌هاي خوش‌خيم به طور تيپيک با حاشيه‌هاي صاف و متمايز مشخص مي‌گردند. کلسيفيکاسيون معمولا به عنوان نشانه‌اي از يک ضايعه خوش‌خيم ذکر مي‌شود؛ به ويژه هنگامي که به صورت الگوهايي باشد که توسط راديولوژيست‌ها تحت عناوين «هم‌مرکز»، «مرکزي»، «شبيه ذرت بوداده» و «همگن» (هوموژن) توصيف مي‌شوند.

سرعت رشد نيز مي‌تواند به تعيين احتمال بدخيمي کمک نمايد. ضايعات بدخيم به طور تيپيک زمان دو برابر شدني بين يک ماه تا يک سال دارند؛ از اين رو، ندولي که اندازه آن در کمتر از يک ماه دو برابر مي‌شود يا براي مدتي بيش از 2-1 سال ثابت باقي مي‌ماند، با احتمال بيشتري خوش‌خيم است (جدول2). توجه کنيد که در توده‌هاي کروي، تغيير 30 درصدي در قطر با دو برابر شدن حجم کلي مطابقت دارد. هرچند ندول‌هاي داراي زمان دو برابر شدن سريع (يعني کمتر از يک ماه) با احتمال کمتري بدخيم هستند، همچنان به بررسي بيشتر براي تعيين علت و درمان نياز دارند.

کادر 1- توصيه‌هاي کليدي براي طبابت

توصيه‌هاي باليني
رتبه‌بندي شواهد

سي‌تي اسکن روش تصويربرداري انتخابي براي بررسي مجدد ندول‌هاي ريوي مشاهده‌شده در راديوگرافي قفسه سينه و پيگيري ندول‌ها در بررسي‌هاي متوالي براي تغيير در اندازه است.


C


توموگرافي با گسيل پوزيترون(PET) ـ فلورودي‌اکسي گلوکز احتمالا هنگامي بيشترين هزينه ـ اثربخشي را دارد که احتمال پيش‌آزمون سرطان و نتايج تصويربرداري متناقض هستند.


C


هر بيماري که شواهدي دال بر يک ندول ريوي با رشد قابل توجه طي مدت پيگيري دارد بايد تحت بيوپسي به منظور شناسايي علت قرار گيرد.


C


A= شواهد بيمارمحور ثابت با کيفيت خوب؛ B= شواهد بيمارمحور غيرثابت يا با کيفيت محدود؛ C= اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت معمول، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد.



جدول1- علل شايع ندول‌هاي ريوي منفرد

خوش‌خيم
بدخيم

گرانولوم غير اختصاصي (25 - 15)


آدنوکارسينوم (47)


هامارتوم (15)


کارسينوم سلول سنگفرشي (22)


گرانولوم عفوني (15)

آسپرژيلوز

کوکسيديوئيدومايکوز

کريپتوکوکوز

هيستوپلاسموز

سل

متاستاز (8)


کارسينوم غيرسلول کوچک (7)


کاسينوم سلول کوچک (4)



توجه: درصد نشان‌دهنده فراواني اين ضايعات خوش‌خيم يا بدخيم است.



بررسي يک ندول ريوي منفرد

براساس راهکارهاي ACCP در سال 2007 براي بررسي ندول‌هاي ريوي منفرد، ارزيابي يک ندول بايد عمدتا بر اساس دو عامل باشد: خطر سرطان در بيمار و اندازه ندول. اين راهکارها طبقه‌بندي عوامل خطرزا، انتخاب روش تصويربرداري و تناوب تصويربرداري براي پيگيري را مشخص مي‌سازند. راهکارهاي کالج راديولوژي آمريکا درباره برخورد با ندول‌هاي ريوي منفرد به روش تصويربرداري اشاره مي‌کنند ولي به تناوب پيگيري اشاره‌اي ندارند؛ از اين رو، اين مقاله مروري عمدتا بر راهکارهاي ACCP متمرکز است.


ارزيابي عوامل خطرزا

طبقه‌بندي خطر براي بيمار به منظور ارزيابي احتمال سرطان پيش از انجام هرگونه آزمون، امري ضروري است. مدل‌هاي رواسازي شده متنوعي به منظور تخمين احتمال بدخيمي ندول‌ها بر اساس عواملي چون سن بيمار، وضعيت سيگار کشيدن، سابقه سرطان و همچنين اندازه، مورفولوژي و موقعيت ندول ابداع شده‌اند. اين مدل‌ها نتايج حاصل از مطالعات بزرگ را مورد استفاده قرار داده، داده‌ها را با فرمول‌هاي رياضي تلفيق مي‌کنند تا احتمالات باليني براي سرطان به دست آيد. يک مدل رايج مورد استفاده ابداع‌شده توسط مايو کلينيک، بر اساس سابقه سرطان خارج از قفسه سينه، مورفولوژي خاردار (spiculated)، کشيدن سيگار در حال حاضر يا در گذشته،‌ وجود ضايعه در قسمت بالايي ريه، قطر زياد ندول و سن بالاي بيمار استوار است. يک مدل اخيرا ابداع‌شده توسط سيستم سازمان امور سربازان بازنشسته (sVeterans Affair) براي ندول‌هاي بزرگ‌تر از 7 ميلي‌متر تنها بر اساس 4 عامل استوار است: سابقه کشيدن سيگار، سن بيمار، قطر ندول و زمان طي‌شده از ترک سيگار. مدل‌هاي مايو کلينيک و سازمان امور سربازان بازنشسته يک حد آستانه را براي سن بيمار و خطر بدخيمي تعيين نمي‌نمايند. ساير مطالعات پيشنهاد مي‌کنند که سن بالاتر از 40 سال با افزايش خطر سرطان ريه همراه است. نسبت‌هاي شانس براي بدخيمي ندول‌هاي ريوي منفرد بر اساس عوامل خطرزا طبق اين دو مدل در جدول 3 آمده است.

جدول2- خصوصيات راديولوژيک مطرح‌کننده ندول‌هاي ريوي منفرد خوش‌خيم يا بدخيم

خصوصيات راديولوژيک
خوش‌خيم
بدخيم

اندازه


کمتر از 5 ميلي‌متر


بيشتر از 10 ميلي‌متر


حاشيه


صاف


نامنظم يا خاردار


تراکم


متراکم، توپر


غيرتوپر، «شيشه مات»


کليسفيکاسيون


به طور تيپيک يک خصوصيت خوش‌خيم، به ويژه در الگوهاي «هم مرکز»، «مرکزي»، «شبيه ذرت بوداده» يا «همگن»


به طور تيپيک غيرکلسيفيه يا کلسيفيکاسيون «خارج مرکزي»


زمان دو برابر شدن اندازه


کمتر از يک ماه، بيشتر از يک سال


يک ماه تا يک سال



محاسبات مورد استفاده براي به دست آوردن احتمالات پيش‌آزمون در اين مدل‌ها پرزحمت و طاقت‌فرسا است که باعث مي‌شود به‌کارگيري آنها در حيطه مراقبت‌هاي اوليه، کمتر عملي باشد. اگرچه منابع آن‌لايني به منظور کمک به انجام اين محاسبات وجود دارند، پزشکان اغلب خطر بيماران براي بدخيمي را بر اساس تخمين‌هاي حاصل از سبک و سنگين کردن سابقه بيمار و نظرات باليني طبقه‌بندي مي‌کنند. بر اساس نسبت‌هاي شانس فهرست‌شده در جدول 3، منطقي است که بيماران مسن‌تر، افراد داراي سابقه سرطان خارج از قفسه سينه و آنهايي که سابقه سيگار کشيدن اخير دارند را در معرض بالاترين خطر ندول‌هاي ريوي منفرد بدخيم در نظر گرفت، در حالي که بيماران جوان‌تر فاقد سابقه سيگار کشيدن در گروه داراي کمترين خطر قرار مي‌گيرند.


روش تصويربرداري

ندول‌هاي ريوي منفرد ممکن است از طريق راديوگرافي قفسه سينه، سي‌تي اسکن يا توموگرافي با گسيل پوزيترون ـ فلورودي‌اکسي گلوکز (FDP-PET) پيگيري شوند. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) براي بررسي ندول‌هاي ريوي منفرد توصيه نمي‌گردد، اگرچه اين ندول‌ها ممکن است به طور اتفاقي توسط MRI تشخيص داده شوند. يک مرور کوتاه نيز بر روش‌هاي تصويربرداري توصيه‌شده در راهکارهاي ACCP منتشر شده است. راديوگرافي‌هاي قفسه سينه بايد هميشه در نماهاي متعدد مورد بررسي قرار گيرند تا يافته‌هاي مثبت کاذب رد شوند و تمام تصاوير قبلي نيز بايد به منظور ارزيابي ظاهر اوليه ندول و زمان دو برابر شدن آن مرور گردند. راديوگرافي‌هاي قفسه سينه به صورت بالقوه مي‌توانند ندول‌هاي در حد 6-5 ميلي‌متر را آشکار سازند. با وجود اين، اين چنين روشي ميزان منفي کاذب بالايي دارد. يک مطالعه نشان داد که تقريبا 20 از سرطان‌هاي غيرسلول کوچک ريه به صورت گذشته‌نگر در تصاوير راديوگرافي که در ابتدا به عنوان طبيعي گزارش شده بودند، قابل مشاهده بوده‌اند.

سي‌تي اسکن قفسه سينه ويژگي و حساسيت بالاتري نسبت به راديوگرافي قفسه سينه دارد که اين امر به علت توانايي آن در مشخص کردن ساختارهاي روي‌هم‌افتاده در تصاوير راديوگرافي دوبعدي است. اين روش همچنين امکان ارزيابي ساختارهاي اطراف را نيز فراهم مي‌سازد. تمامي بيماران داراي ندول‌هاي ريوي منفرد مبهم در راديوگرافي قفسه سينه بايد با سي‌تي اسکن قفسه سينه بررسي شوند. سي‌تي اسکن روش تصويربرداري انتخابي براي بررسي مجدد ندول‌هاي ريوي مشاهده‌شده در راديوگرافي‌هاي قفسه سينه و نيز پيگيري ندول‌ها در بررسي‌هاي متوالي جهت تغيير در اندازه است. همانند تصاوير راديوگرافي، تمامي کليشه‌هاي قبلي سي‌تي اسکن قفسه سينه بايد به منظور مشاهده ضايعه اوليه و زمان دو برابر شدن آن مورد بررسي قرار گيرند. وضوح سي‌تي اسکن قفسه سينه با کاهش ضخامت برش‌ها بهبود مي‌يابد؛ از اين رو، سي‌تي اسکن با برش‌هاي نازک براي بررسي ندول‌هاي ريوي منفرد ارجح است.

FDG-PET يک بررسي تصوير‌برداري غيرتهاجمي است که به طور تيپيک در سرطان‌شناسي براي تشخيص تومور، مرحله‌بندي و ارزيابي پاسخ به درمان مورد استفاده قرار مي‌گيرد. FDG به طور انتخابي توسط سلول‌هاي تومور بدخيم برداشته مي‌شود و اين امر باعث آشکار شدن اين تومورها مي‌گردد. اين روش، حساسيت و ويژگي بالايي براي ارزيابي ندول‌هاي با قطر بزرگ‌تر از 10-8 ميلي‌متر دارد. FDG-PET احتمالا بيشترين هزينه ـ اثربخشي را در بيماران داراي احتمال پيش‌آزمون و نتايج سي‌تي اسکن متناقض دارد؛ به طور مثال، احتمال پيش‌آزمون پايين با يک ندول مبهم بزرگ‌تر از 10-8 ميلي‌متر يا احتمال پيش‌آزمون بالا با يک ندول کوچک‌تر از 10-8 ميلي‌متر.

جدول3- نسبت‌هاي شانس براي بدخيمي ندول‌هاي ريوي منفرد بر اساس مدل‌هاي پيش‌بيني باليني

عامل خطرزا
نسبت‌ شانس براي بدخيمي ندول‌ ريوي منفرد
مدل سازمان امور سربازان بازنشسته (براي ندول‌هاي با قطر بيشتر از 7 ميلي‌متر)

سيگار کشيدن در حال حاضر يا در گذشته


9/7


سن بيمار (هر 10 سال افزايش)


2/2


قطر ندول (به ازاي هر يک ميلي‌متر)


1/1


زمان طي‌شده از ترک سيگار (هر 10 سال افزايش)


6/0


مدل مايوکلينيک (براي ندول‌هاي با قطر بيشتر از 4 ميلي‌متر)

سابقه سرطان خارج از قفسه سينه


8/3


مورفولوژي خاردار


8/2


سيگار کشيدن در حال حاضر يا در گذشته


2/2


موقعيت در قسمت فوقاني ريه


2/2


قطر ندول (به ازاي هر يک ميلي‌متر)


14/1


سن بيمار (سال)


04/1



الگوريتم پيگيري

راهکارهاي ACCP در سال 2007 براي برخورد با ندول‌هاي ريوي منفرد دو الگوريتم مجزا را براي برخورد با ندول‌هاي ريوي منفرد بر اساس اندازه ضايعه کوچک‌تر از 8 ميلي‌متر يا بزرگ‌تر يا مساوي 8 ميلي‌متر، ارايه کرده است (شکل1 و شکل 2). اين امر به علت افزايش قابل توجه در احتمال بدخيمي در ضايعات تقريبا 8 ميلي‌متري يا بزرگ‌تر است. الگوريتم براي ضايعات کوچک‌تر از 8 ميلي‌متر بيماران را بر اساس وجود يا فقدان عوامل خطرزاي سرطان ريه به دو گروه مجزاي درماني تقسيم مي‌کند. عوامل خطرزا شامل سابقه سيگار کشيدن، سن بالاتر و سابقه بدخيمي است. الگوريتم براي ارزيابي ضايعات مساوي يا بزرگ‌تر از 8 ميلي‌متر، بيماران را در هم‌گروه‌هاي (کوهورت‌هاي) مجزا بر اساس احتمال سرطان (پايين، متوسط و بالا) قرار مي‌دهد در حالي که همان عوامل خطرزاي مذکور در بالا را در نظر مي‌گيرد. راهکار مذکور همچنين بيماراني را که کانديد عمل جراحي نيستند مورد توجه قرار مي‌دهد. از آنجا که تنها درمان قطعي براي سرطان ريه، اکسيزيون جراحي است، اين راهکارها براي بيماراني که کانديد عمل جراحي نيستند، بررسي محدودتري را توصيه مي‌کنند.

در ميان بيماران داراي ندول‌هاي کوچک‌تر از 8 ميلي‌متر، رژيم‌هاي پيگيري خاصي براي ندول بر اساس اندازه کوچکتر از 4 ميلي‌متر، 4 ميلي‌متر تا کوچکتر از 6 ميلي‌متر و 6 ميلي‌متر تا کوچکتر از 8 ميلي‌متر توصيه مي‌شود (شکل 1). قطع پيگيري پس از 2 سال بر اساس اين حقيقت صورت مي‌گيرد که ندول‌هاي بدخيم ريوي به طور تيپيک زمان دو برابر شدني کمتر از يک سال دارند؛ از اين رو، يک ضايعه پايدار طي دو سال پيگيري بدون خصوصيات مورفولوژيک مشکوک در يک بيمار داراي خطر پايين، مي‌تواند به طور تيپيک خوش‌خيم فرض شود. FDG-PET نيز ممکن است در بيماران داراي خطر بالا و ضايعات پايدار کوچک‌تر از 8 ميلي‌متر مدنظر قرار گيرد،‌ اگرچه اين امر به علت کاهش حساسيت FDG-PET براي ضايعات کوچک‌تر از 10-8 ميلي‌متر به طور صريح در راهکارها توصيه نشده است. هر بيماري که شواهدي از يک ندول با رشد قابل توجه طي پيگيري يا يک نتيجه مثبت FDG-PET (يعني سرعت متابوليک بالا) دارد، بايد تحت بررسي بيشتر، به طور تيپيک با بيوپسي از طريق اکسيزيون، بيوپسي سوزني يا برونکوسکوپي قرار گيرد.

بيماران داراي ندول‌هاي 8 ميلي‌متري يا بزرگ‌تر با الگوريتم ديگري پيگيري مي‌شوند (شکل 2). در ابتدا ندول‌ها بايد از طريق اسکن‌هاي قبلي به منظور ارزيابي پايداري در اندازه بررسي گردند. ندول‌هايي که براي بيش از 2 سال پايدار بوده‌اند را مي‌توان بدون مداخله پيگيري کرد مگر آنکه مورفولوژي مطرح‌کننده بدخيمي باشد (به طور مثال کدورت «شيشه مات» و حاشيه‌هاي نامنظم).

در بيماراني که کانديد عمل جراحي نيستند، ممکن است همچنان بيوپسي به منظور تشخيص مدنظر قرار گيرد و پرتودرماني يا درمان تسکيني ممکن است در صورت لزوم انجام شود. بررسي بيماراني که بالقوه کانديد عمل جراحي هستند از طريق ارزيابي احتمال پيش‌آزمون يک ندول بدخيم هدايت مي‌شود (که همان‌گونه که پيش از اين ذکر شد با استفاده از يک مدل پيش‌بيني بر اساس عوامل خطرزايي نظير سن بيمار، وضعيت کشيدن سيگار، سابقه سرطان و اندازه،‌ مورفولوژي و محل ندول تعيين مي‌گردد).

اگرچه برخي از بيماران در وضعيت احتمال بالا (بيش از 60) يا پايين (کمتر از 5) براي سرطان خواهند بود، اکثر آنها در گروه متوسط (60-5) قرار مي‌گيرند که نيازمند آزمون‌هاي اضافي براي تعيين پرخطر يا کم‌خطر بودن هستند.

ارجاع

در صورت ضروري بودن انجام آزمون‌هاي تهاجمي بيشتر يا زماني که يک پزشک مراقبت‌هاي اوليه با نوعي ترديد باليني روبرو است که از مشاوره با يک فوق تخصص سود مي‌برد، بررسي ندول‌هاي ريوي منفرد ممکن است نيازمند مداخله پزشکان فوق تخصص باشد. متخصصان ريه ممکن است در بررسي بيماران داراي خطر بالا يا عارضه‌دار، آنهايي که ندول‌هاي کوچک متعدد دارند يا آنهايي که ضايعاتي دارند که ممکن است طي برونکوسکوپي بيوپسي شوند، کمک نمايند. راديولوژيست‌هاي مداخله‌گر و جراحان ممکن است ضايعات را به وسيله آسپيراسيون با سوزن نازک بيوپسي کنند و جراحان ممکن است بر اساس خصوصيات ندول و وضعيت‌هاي طبي همزمان بيمار، جراحي توراکوسکوپيک با کمک ويديو يا ساير روش‌ها را انجام دهند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۱

نوشته شده توسط دکتر علی بهشتی   | یکشنبه چهارم اردیبهشت 1390 | لینک ثابت |



همایش ها: دانشجویی | پرستاری | قلب | زنان | پوست | دارویی | چشم | روانپزشکی | اطفال | نورولوژی
متن ها: مقالات پزشکی | مهارت های پزشکی | روش های پزشکی | تجهیزات پزشکی | خبرهای پزشکی
موضوع ها: قلب | زنان | اطفال | چشم | پوست | نورولوژی | ارتوپدی | عفونی
خواندنی ها: نظرسنجی ها | وبلاگ ها | نکته ها | دانستنی ها | گالری ها

دارویی: تاییدیه های ۲۰۱۳ | تاییدیه های ۲۰۱۲ | تاییدیه های ۲۰۱۱
مدیاها: فیلم های پزشکی | تصاویر پزشکی گزارش های پزشکی

آخرین مطالب پزشکی بالینی



           
           
Health Top  blogs film, congress, case report Google Analytics Alternative Health Blog Directory

آخرین اخبار وزارت بهداشت
آخرین اخبار سلامت
 

Page Rank blog links